第二节 基本医疗保险法规与政策
1．城镇职工基本医疗保险的覆盖范围和缴费办法
覆盖范围
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定
所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理
铁路、电子、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险
缴费办法
城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整
个人缴费基数不是以本人基本工资或标准工资为基数，而是以国家统计局规定的工资收入统计口径为基数，即以包括各类奖金、劳务收入和实物收入等在内的所有工资性收入为基数，乘以规定的个人缴费率，即为本人应缴纳的基本医疗保险费。个人缴费一般不需个人到社会保险经办机构去缴纳，而是由单位从工资收入中代扣代缴
2．城镇职工基本医疗保险的统筹模式和补偿方式
统筹模式
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确规定，城镇职工基本医疗保险制度要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定
补偿方式
城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户支付或由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例
统筹基金的支付范围明确以后，个人账户的支付范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围的医疗费用都可以由个人账户支付
3．城镇职工基本医疗保险基金管理和监督以及有关人员的医疗待遇
基金管理和监督
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，城镇职工基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用
社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。基本医疗保险基金的银行计息办法：
（1）当年筹集的部分，按活期存款利率计算
（2）上年结转的基金本息，按3个月期整取银行存款利率计息
（3）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承
《关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知》明确规定，个人账户原则上要实行钱账分管，个人当期的医疗消费支出可采取划账的形式，最后由经办机构定期与定点医疗机构和定点药店统一进行结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出
有关人员的医疗待遇
（1）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决
（2）二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决
（3）退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾
（4）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定
（5）企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本
4．城镇职工基本医疗保险医药服务管理
医药服务方面
（1）以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；专科疾病防治院（所、站）；经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心（站）
（2）定点医疗机构应具备以下条件：符合区域医疗机构设置规划；符合医疗机构评审标准；遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备
（3）愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供相关材料
（4）参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报统筹地区社会保险经办机构
（5）获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构，可作为全体参保人员的定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可选择3～5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1～2家基层医疗机构
（6）参保人员对就医的定点医疗机构，可在先定1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续
（7）参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药
医药服务范围方面
（1）基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
1）临床诊疗必需的安全有效、费用适宜的诊疗项目
2）由物价部门制订了收费标准的诊疗项目
3）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目
（2）基本医疗保险诊疗项目通过制订基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理
（3）各省（自治区、直辖市）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制订本省的基本医疗保险诊疗项目目录
（4）参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付；属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付
（5）社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围
社会保险和医药服务的经济关系方面
（1）基本医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用
（2）属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，应全部纳入结算范围，一般由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。暂不具备条件的，可先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算
（3）在同一统筹地区内转诊转院的，发生的医疗费用按当地的统一规定结算。异地转诊转院的，应经定点医疗机构同意，并经当地社会保险经办机构批准。异地转诊转院发生的医疗费用可先由参保人员或用人单位垫付，经社会保险经办机构复核后，按参保人员所在地有关规定结算
5．《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》对基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的规定
（1）基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
（2）基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
（3）基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由各统筹地区根据实际情况确定。
（4）参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。
