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6．城镇居民基本医疗保险的参保范围和筹资水平
参保范围
《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险
筹资水平
《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》要求，试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制
7．城镇居民基本医疗保险的缴费和补助
缴费
《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策
补助
试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助
中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算
8．城镇居民基本医疗保险费用支付与医药服务管理
费用支付
城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，要合理制订城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用
探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担
城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决
医药服务管理
（1）城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整
（2）城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整，合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围
（3）城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施
（4）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行
（5）合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定
（6）要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制
（7）要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用，要按协议及时结算并足额支付；不符合规定的医疗费用不予支付
9．新型农村合作医疗的筹资标准
《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定，新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。原则上，农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，但集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入。
10．新型农村合作医疗统筹补偿方案的规定
统筹模式和补偿方案
（1）综合各地试点经验，新型农村合作医疗统筹模式主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹、大病统筹三种模式
大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿
住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿
大病统筹是指仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿
（2）新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。合作医疗基金结余过多的县（市、区）要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案，合理提高补偿比例、降低起付线
基金使用和补偿范围
（1）实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹、门诊家庭账户和风险基金；实行住院统筹加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金；实行大病统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金和风险基金。合作医疗基金不宜再单独设立其他基金
（2）合作医疗基金用于参加新型农村合作医疗农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不应列入合作医疗补偿范围
1）对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民，可以组织进行一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠
2）各地可根据实际情况，对参加新型农村合作医疗孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿
3）对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗规定给予补偿
4）当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过15％。在调整完善统筹补偿方案之前，当年基金结余或历年基金累计结余较多的地区，县级合作医疗管理部门可结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，提高基金使用率
住院、门诊补偿管理
（1）住院费用实行按比例补偿的地区，对由县、乡两级医疗机构提供服务的，原则上不再实行分段补偿，已经实行分段补偿的，要逐步减少分段档次。由县级以上医疗机构提供服务的，可实行分段补偿，但不宜档次过多
（2）门诊补偿分为家庭账户和门诊统筹两种形式。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检等。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金
转诊和结算办法 原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿提倡定点医疗机构垫支或现场报销的方式。农民到县外就医也要简化转诊手续和医疗费用补偿审批程序
第五节 生育保险法规与政策
1．生育保险的概念与生育保险费的提取比例
生育保险的概念
生育保险是指妇女劳动者因怀孕、分娩导致不能工作、收入暂时中断，国家和社会给予必要物质帮助的社会保险制度
生育保险费的提取比例
生育保险费的提取比例由当地人民政府根据计划内生育人数和生育津贴、生育医疗费等项费用确定，并可根据费用支出情况适时调整，但最高不得超过工资总额的1％。企业缴纳的生育保险费作为期间费用处理，列入企业管理费用。职工个人不缴纳生育保险费
2．生育保险待遇与企业对生育保险的责任
生育保险待遇
（1）女职工生育按照法律、法规的规定享受产假。产假期间的生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发，由生育保险基金支付。根据《女职工劳动保护规定》，女职工产假为90天，其中产前休假15天。难产的，增加产假15天。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕流产的，其所在单位应当根据医务部门的证明，给予一定时间的产假
（2）女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费）由职工个人负担
（3）女职工生育或流产，由本人或所在企业持当地计划生育部门签发的计划生育证明，婴儿出生、死亡或流产证明，到当地社会保险经办机构办理手续，领取生育津贴和报销生育医疗费
企业对生育保险的责任
（1）企业必须按期缴纳生育保险费。对逾期不缴纳的，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金转入生育保险基金。滞纳金计入营业外支出，纳税时进行调整
（2）企业虚假、冒领生育津贴或生育医疗费的，社会保险经办机构应追回全部虚假、冒领金额，并由劳动行政部门给予处罚
（3）企业欠付或拒付职工生育津贴或生育医疗费的，由劳动行政部门责令企业限期支付；对职工造成损害的，企业应承担赔偿责任
